Asuhan Keperawatan Hirshsprung

Penyakit Hirschsprung

Definisi
Penyakit Hirschsprung disebut juga kongenital aganglionik megakolon. Dilihat dari namanya penyakit ini merupakan keadaan usus besar (kolon) yang tidak mempunyai persarafan (aganglionik). Jadi, karena ada bagian dari usus besar (mulai dari anus kearah atas) yang tidak mempunyai persarafan (ganglion), maka terjadi “kelumpuhan” usus besar dalam menjalanakan fungsinya sehingga usus menjadi membesar (megakolon). Panjang usus besar yang terkena berbeda-beda untuk setiap individu.

Penyebab
Penyebab timbulnya penyakit Hirschsprung adalah kelainan genetik. Penyakit ini juga dapat ditemukan bersamaan dengan sindrom Down, kanker tiroid, dan neuroblastoma.

Gejala
Karena terjadi “kelumpuhan” usus besar dalam menjalankan fungsinya, maka tinja tidak dapat keluar. Biasanya bayi baru lahir akan mengeluarkan tinja pertamanya (mekonium) dalam 24 jam pertama. Namun pada bayi yang menderita penyakit Hirschsprung, tinja akan keluar terlambat atau bahkan tidak dapat keluar sama sekali. Selain itu perut bayi juga akan terlihat menggembung, disertai muntah. Jika dibiarkan lebih lama, berat badan bayi tidak akan bertambah dan akan terjadi gangguan pertumbuhan.

Gambar. Penyakit Hirschsprung.
Perhatikan perbedaan besar usus antara gambar yang kiri dan kanan.

Pemeriksaan Tambahan
Pada waktu memeriksakan bayi ke dokter, dokter akan memasukkan jari tangan (kelingking) kedalam anus bayi (colok dubur). Hal ini bertujuan untuk menilai adanya pengenduran otot dubur.
Pemeriksaan tambahan lain yang dapat dilakukan adalah roentgen perut, barium enema, dan biopsi rektum. Roentgen perut bertujuan untuk melihat apakah ada pembesaran/pelebaran usus yang terisi oleh tinja atau gas. Barium enema, yaitu dengan memasukkan suatu cairan zat radioaktif melalui anus, sehingga nantinya dapat terlihat jelas di roentgen sampai sejauh manakah usus besar yang terkena penyakit ini. Biopsi (pengambilan contoh jaringan usus besar dengan jarum) melalui anus dapat menunjukkan secara pasti tidak adanya persarafan pada usus besar. Biopsi ini biasanya dilakukan jika usus besar yang terkena penyakit ini cukup panjang atau pemeriksaan barium enema kurang dapat menggambarkan sejauh mana usus besar yang terkena.

Penatalaksanaan
Terdapat 2 langkah operasi yang dapat dilakukan untuk menangani penyakit ini, yaitu :

1. Langkah pertama adalah dengan dilakukan kolostomi, yaitu pembuatan saluran pembuangan tinja pada dinding perut dengan cara membuat lubang pada dinding perut lalu kemudian menyambungkan usus (yang masih sehat) ke lubang tersebut. Hal ini memungkinkan pengeluaran tinja melalui dinding perut.
2. Langkah kedua adalah setelah berat badan, usia, dan kondisi bayi sudah cukup, dapat dilakukan penutupan kolostomi tersebut serta menyambungkan kembali usus besar ke tempatnya semula, yaitu di anus.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

MASALAH KESEHATAN SEHUBUNGAN DENGAN MALNUTRISI

Malnutrisi

Malnutrisi lebih diartikan sebagai kondisi kekurangan bahan bahan nutrisi esensial pada tingkat seluler sebagai akibat dari faktor fisiologi, individu, sosial, pendidikan, ekonomi, budaya dan politik (Berkaukas, dkk, 1994 hal 116). Sedangkan menurut Gordon (1982), malnutrisi adalah pemasukan yang tidak memadai dari satu atau lebih jenis makanan atau bahan makanan yang dibutuhkan bagi metabolisme tubuh, misalnya pemasukan protein, zat besi atau vitamin C yang tidak memadai (Kozier, & Erb, 1983 hal 673).

Malnutrisi dibedakan atas defisiensi primer dan defisiensi sekunder. Defisiensi primer terjadi ketika bahan bahan nutrisi yang esensial seperti protein, karbohidrat, lemak dan vitamin tidak tersedia dalam jumlah yang cukup dalam makanan. Sedangkan defisiensi sekunder terjadi karena ketidakmampuan tubuh mencema dan menyerap makanan, gangguan metabolisme atau karena peningkatan kebutuhan nutrisi. Misalnya, peningkatan kebutuhan karbohidrat pada pasien diabetes melitus.

Malnutrisi dapat terjadi secara akut maupun kronik. Secara akut, sifatnya hanya sementara dan reversibel tanpa efek samping yang lama. Malnutrisi kronik terjadi dalam waktu yang lama dan kemungkinan bersifat irreversibel (Williams, 1985 hal 116). Malnutrisi yang terjadi karena defisiensi protein, kalori atau keduanya, dapat menyebabkan malnutrisi energi protein, yang dikenal sebagai kwashiorkor atau marasmus. Kwashiorkor depigmentasi disebabkan oleh defisiensi protein. Gejala-gejalanya meliputi gangguan pertumbuhan dan perkembangan, kelemahan otot, depigmentasi rambut dan kulit serta edema. Sedangkan maramus terjadi karena kekurangan protein dan kalori. Manifestasi kliniknya meliputi atropi otot, kelemahan dan edema. Kelainan-kelainan ini umumnya terjadi pada anak anak (Windsor, 1991). Ada beberapa indikasi sehingga seseorang dikatakan kekurangan nutrisi (Kozier, & Erb, 1983 haL 673):

1. berat badan 20 % atau lebih rendah daripada tinggi dan bentuk badan ideal.

2. Berat badan rendah dengan masukan , makanan memadai.

3. Masukan makanan kurang dari keperluan tubuh.

4. Kesukaran makan.

5. Ada tanda dan gejala masalah pencernaan seperti nyeri abdomen, kram abdomen, diare dan bising usus hiperaktif.

6. Kelemahan otot dan penurunan tingkat energi.

7. Rambut rontok (alopesia).

8. Pucat pada kulit, membran mukosa dan konjungtiva.

Adapun faktor faktor yang mempengaruhi kekurangan nutrisi adalah alasan ekonomi, pendidikan, status sosial, anatomi fisiologi pencernaan dan status psikologi.

Pertama, ekonomi. Umumnya, masyarakat dengan ekonomi lemah, sering mengalami kekurangan nutrisi atau malnutrisi, khususnya protein karena harganya yang mahal.

Kedua, pendidikan. Kurang pengetahuan tentang nutrisi dan manfaat nutrisi memberi kontribusi terhadap terjadinya malnutrisi. Orang yang kurang pendidikan sering kali tidak sadar dengan kebutuhan nutrisi/makanan yang terbaik untuk tubuhnya.

Ketiga, status sosial. Individu biasanya cenderung mengkonsumsi makanan sama dengan masyarakat disekitarnya atau berdasarkan status sosial.

Keempat, anatomi dan fisiologi. Sebelum makanan digunakan untuk metabolisme, makanan terlebih dahulu diabsorpsi setelah dicema. Banyak faktor fisiologi yang dapat mengganggu proses pencernaan atau penyerapan makanan. Misalnya : gigi yang kurang, sakit gigi, adanya lesi dimulut sehingga proses pengunyahan makanan terganggu. Kesulitan menelan (disfagia) karena nyeri atau radang pada esofagus juga mengganggu pencernaan. Masalah pencernaan pada lambung atau usus dapat disebabkan tumor atau ulkus pada saluran pencernaan. Kadang kala pasien yang minum obat obatan tertentu juga akan mengalami gangguan pencernaan seperti : mual dan muntah.

Kelima, psikologis. Anoreksia dan berat badan rendah sering ditemukan pada pasien dengan depresi.

Anoreksia Nervosa

Anoreksia nervosa ditandai dengan kehilangan berat badan yang drastis secara berkepanjangan dan pasien memelihara berat badannya pada kadar rendah yang abnormal (Huse & Lucas, 1983). Anoreksia nervosa biasanya terjadi pada usia masa muda sampai dewasa tua. Anoreksia nervosa terutama terjadi pada wanita. Tanda/gejala anoreksia nervosa dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

No.	Gejala gejala	Prevalansi gejala ( % )	Tanda tanda	Prevalansi tanda (%)
1 .	Amenorrhea	100	Hipotensi	20 85
2.	Konstipasi	20	Hipotermia	15 85
3.	Badan bengkak	30	Kulit kering	25 85
4.	Nyeri abdomen	20	Bradikardi	25 90
5.	Kedinginan	20	Lanugo	20 80
6.	Lethargi	20	Edema	20 25
7.	Energi berlebihan	35	Petechiae	10

Tabel: Tanda dan gejala anoreksia nervosa. Dari : Brownell K. D. & Foreyt, J.P.1986, Handbook of eating disorders.

Pengkajian nutrisi pada pasien dengan anoreksia nervosa meliputi :

1 . pengukuran antropometrik untuk mengkaji status fisik.

2. Pengukuran nilai biokimia untuk mengetahui defisiensi nutrisi.

3. Pemeriksaan klinik.

4. Mengkaji riwayat nutrisi untuk menentukan perkembangan penyakit, konsumsi kalori, protein, dan bahan makanan lainnya, pola makan dan perilaku makan, pengaruh psikologi dan sosial terhadap perilaku makanan, penggunaan obat obatan seperti vitamin, mineral, laksatif dan diuretik serta aktivitas fisik.

Komplikasi medis yang dapat terjadi pada pasien dengan anoreksia nervosa, (Barkaukas, dkk, 1994 hal. 130) adalah:

a. Komplikasi metabolisme

• Kulit berwama kuning
• Gangguan indra perasa
• Hipoglikemia

b. Komplikasi gastrointestinal :

1. Perubahan pengosongan lambung

1. Pembengkakan kelenjar saliva

1. Dilatasi gaster

1. Konstipasi

c. Komplikasi kardiovaskuler:

• Bradikardi
• Aritmia
• Efusi pericardial
• Edema
• Gagal jantung

d. Komplikasi ginjal :

• Perubahan konsentrasi urin

• Nefropati

e. Komplikasi cairan dan elektrolit:

• Dehidrasi

• Kelemahan

• Tetani

f. Komplikasi hematologi:

• Perdarahan

• Anemia

g. Komplikasi gigi:

• Dekalsifikasi

• Karies

h. Komplikasi endokrin

o Amenorrhea

0 Penurunan hasrat sexual

0 Impoten

i. Komplikasi lain:

• Kelemahan

• Hipotermia

Perencanaan dan Intervensi Keperawatan

Tujuan utama asuhan keperawatan adalah memelihara agar kebutuhan nutrisi memadai. Tujuan asuhan keperawatan untuk pasien dengan gangguan nutrisi, antara lain :

1. Mencegah komplikasi masalah masalah nutrisi.

2. Status nutrisi terpelihara.

3. Menyusun menu yang disukai pasien dengan jumlah kalori yang memadai.

Intervensi keperawatan pada masalah nutrisi tergantung dari diagnosa keperawatan. Beberapa intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah nutrisi antara lain:

1. Meningkatkan nafsu makan.

Kurang nafsu makan atau anoreksia tidak jarang disertai keluhan fisik seperti kelemahan, lesu, cemas, depresi dengan atau tanpa nyeri lambung. Kondisi ini dalam waktu singkat kadang kala tidak menimbulakn masalah pada orang dewasa. Namun, bila berlangsung lama, timbul penurunan stamina dan masalah masalah nutrisi lainnya. Beberapa intervensi keperawatan untuk masalah nutrisi ini :

a. Menghilangkan atau mengurangi kondisi kondisi atau gejala gejala penyakit yang menyebabkan penurunan nafsu makan seperti menjaga kebersihan dan kesehatan kulit, memberi analgetik untuk nyeri atau antipiretik untuk demam dan menganjurkan istirahat untuk mengurangi kelelahan.

b. Memberikan makanan yang disenangi, sedikit demi sedikit tetapi sering dengan memperhatikan jumlah kalori dan tanpa kontra indikasi.

c. Menata ruang pasien senyaman mungkin sehingga meningkatkan nafsu makan pasien. Misalnya membuat ruang pasien bebas dari bau obat dan bau bauan lain yang mengganggu minat makan pasien.

d. Menurunkan stress psikologi. Kurang pemahaman tentang terapi dan prosedur operasi, dan rasa takut pada pasien akan menyebabkan anoreksia. Untuk itu perawat perlu mendiskusikan masalah-masalah diatas sehingga menurunkan stress yang dialami pasien.

2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan nutrisi

A. Pasien vegetarian­

Umumnya, masyarakat mulai menyadari akan bahaya memakan daging terlalu banyak. Sebagian orang telah beralih menjadi vegetarian, dengan alasan agama, ekonomi maupun fisik. Setidaknya, ada empat jenis vegetarian:

Pertama, vegan vegatarian : hanya mengkonsumsi makanan dari tumbuhan. Kedua, Lacto vegetarian: mengkonsumsi makanan dari tumbuh tumbuhan ditambah telur (tanpa susu). Ketiga, lacto ovo vegetarian : mengkonsumsi makanan dari tumbuhan, telur, dan susu. Keempat, frutarian : hanya mengkonsumsi buah buahan, kacang kacangan, minyak zaitun dan madu.

Prinsip utama yang harus diperhatikan oleh perawat dalam menyusun menu bagi vegetarian adalah kebutuhan protein, vitamin dan mineral terpenuhi dalam jumlah memadai. Bagi lacto ovo vegetarian, hal ini tidak terlampau sukar karena dapat mengkonsumsi susu dan telur sebagai sumber protein dan sayuran sebagai pelengkap sumber vitamin dan mineral. Sebaliknya, bagi vegan vegetarian, sumber protein tidak mungkin diperoleh dari susu dan telur yang bukan berasal dari tumbuhan. Untuk itu, protein nabati seperti kedelai (tahu, tempe), kacang kacangan, nasi dan coklat menjadi pilihan sebagai sumber protein.

Kiat mempersiapkan makanan bagi vegetarian

a. Pilihlah makanan dari berbagai jenis tumbuhan

b. Hindari makanan beralkohol dan tidak berkalori.

c. Pilihlah empat jenis makanan dari beberapa kelompok makanan vegetarian dibawah ini:

Altematif pertama :

• Buah buahan dan sayuran (termasuk satu buah jeruk dan minimal satu sayuran berdaun hijau gelap).

Altematif kedua :

• Buah buahan, roti dan cereal (untuk 4 porsi atau lebih).

Altematif ketiga

• Susu dan bahan susu (minimal 2 cangkir).

Altematif keempat :

• Makanan yang hanya mengandung protein saja seperti keju, kacang polong atau kacang kedelai (tahu, tempe) dan telur sebanyak 3 atau 4 butir per minggu.

Aftematif kelima :

• Makanan yang bermineral dan vitamin A serta vitamin B12.

Altematif keenam :

• Dapatkan vitamin D dari sinar matahari atau susu yang tidak terradiasi.

Altematif ketujuh

• Jaga kebutuhan kalori (tambah minyak dan kacang) untuk vegeterian :

> Ganti susu hewani dengan susu kedelai, sayuran hijau dan buah buahan.

> Minimal makan dari 2 hal berikut setiap kali makan guna memenuhi kebutuhan asam amino, yaitu :

• Buah buahan atau kacang kacangan.
• Buncis kering atau kedelai rebus (tahu).
• Gandum.

B. Pasien buta

Biasakan mereka belajar makan sendiri. Perawat harus selalu memotivasi mereka untuk mandiri. Namun, untuk pasien buta sementara, seperti : akibat operasi, perawat perlu menyuapi pasien ketika makan. Agar mereka mengenal ruang atau tempat makan perlu dijelaskan dan dikenalkan ruang atau tempat makan tersebut. Jangan lupa untuk memberi tahu pasien bila makanan yang diberikan berupa makanan yang panas.

C. Pasien yang tidak dapat mengunyah

Bagi pasien yang tidak dapat mengunyah baik akibat kecelakaan, tumor, operasi, maupun fraktur pada rahang, diperlukan suatu modifikasi agar pasien bisa makan. Hal yang perlu diperhatikan oleh perawat adalah kemungkinan pasien merasa rendah diri atau malu. Untuk itu, perawat perlu menjaga privacy dan harga diri pasien. Bila ternyata perlu disuapi, tanyakan pada pasien, apakah pasien mau disuapi oleh keluarganya. Karena biasanya pasien lebih suka disuapi anggota keluarga daripada oleh perawat.

D. Mempersiapkan pasien makan

Hal hal yang perlu diingat:

• Beri kesempatan ke kamar mandi sebelum makan

• Minta pasien membasuh tangan, berkumur atau gosok gigi dan menyeka muka

• Aturlah pasien pada posisi senyaman mungkin : duduk dikursi, dipinggir tempat tidur atau bersandar di tempat tidur

• Letakkan meja pada posisi yang cocok dan rapikan benda benda yang tidak diperlukan

• Bawa makanan segera setelah pasien merasa sudah siap, untuk menghindari rasa lelah

• Hindari melakukan test obat yang tidak enak sebelum atau sesudah makan

• Buang bau bau yang tidak sedap ke tempat sampah

• Tutupi hal hal yang tidak enak dipandang mata sewaktu makan, seperti luka atau darah

• Ganti baju pasien bila diperlukan

• Bila perlu luangkan waktu untuk bersama sama selama mungkin

• Jelaskan makanan makanan tertentu dan kegunaannya

• Pertimbanglkan kebiasaan dan budaya pasien

• Susun hidangan dengan menarik

• Bantu memasang serbet atau handuk supaya tidak terkena tumpahan makanan

• Temani pasien ketika makan

E. Cara menyuapi pasien

Langkah langkah kerjanya:

• Cuci tangan

• Usahakan agar pasien merasa nyaman

• Pasang serbet atau handuk untuk menghindari makanan jatuh ke pakaian pasien

• Letakkan hidangan senyaman mungkin

• Jangan terburu buru

• Duduk dengan santai supaya terasa rileks

• Gunakan alat alat yang perlu, seperti : garpu atau sendok

• Beri tahu pasien jika makanan panas atau dingin, anjurkan untuk mencicipi makanan terlebih dahulu

• Hati hati terhadap cairan panas

• Suapi sedikit demi sedikit dan kaji pasien, jangan sampai tersedak

• Setelah makan atur posisi sehingga ia merasa nyaman

F. Memotivasi pasien mengkonsumsi cairan

Dokter sering menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan sebanyak mungkin, tetapi bagi pasien akan lebih baik jika diberikan sedikit demi sedikit. Untuk itu perawat dapat memotivasi pasien untuk minum dengan cara menawarkan cairan tersebut setiap kali perawat masuk ke ruangan pasien.

3. Nutrisi Enteral dan Parenteral

Meskipun pencernaan oral melalui saluran normal atau saluran pencernaan merupakan cara terbaik untuk masukan nutrisi pada pasien, tetapi dalam kondisi-kondisi tertentu cara ini bukan menjadi pilihan. Ada dua cara lain pemberian makanan dirumah sakit yaitu nutrisi enteral dan parenteral (Hui, 1985 hal 245).

Nutrisi enteral adalah pemberian makanan secara langsung ke dalam saluran pencernaan melalui selang (tube) atau dengan melakukan suatu insisi (perlukaan) pada area yang dituju. Sedangkan nutrisi parenteral adalah pemberian makanan secara langsung melalui injeksi sari sari makanan ke dalam pembuluh darah vena. Contoh nutrisi parenteral adalah terapi intravena dan nutrisi parenteral total atau parsial

Nutrisi Enteral

Ketika pemberian makanan melalui mulut tidak memungkinkan dilakukan pada pasien, maka nutrisi enteral merupakan suatu pilihan. Misalnya, pasien dengan tumor kepala dan leher, pasien dengan masalah masalah pada usus dan luka bakar yang parah. Pada kondisi-kondisi ini pemberian makanan dapat menggunakan selang (tube) melalui hidung ke lambung (nasogastric), jejunum, atau selang (tube) gastrotomi. Dapat juga dari hidung ke kerongkongan (nasopharyngeal route) atau dengan melakukan insisi pada usus bagian atas (Jejunostomi) (Hui, 1985 hal. 245).

Masalah masalah yang mungkin ditemui pada terapi nutrisi enteral, antara lain : masalah osmolalitas, ketidak seimbangan elektrolit, komplikasi gastro intestinal dan sikap ketergantungan karena pemberian makanan melalui selang (Farley, 1988).

Naso Gastric Tube (Selang Naso Gastrik)

Selang naso gastrik atau naso gastric tube (NGT) adalah pemasangan selang (tube) dari rongga hidung ke lambung untuk memasukkan makanan cair atau obat obatan cair atau padat yang dicairkan. Indikasi pemasangan NGT adalah pasien tidak sadar (koma), pasien dengan masalah saluran pencernaan atas seperti penyempitan atau stenosis pada esofagus, tumor pada mulut, faring atau esofagus. Pasien yang tidak mampu menelan dan pasien pasca operasi pada mulut, faring atau esofagus.

Pemasangan selang NGT hanya dapat dilakukan perawat sesuai program medik. Prosedur ini

membutuhkan keahlian karena perawat harus memastikan bahwa NGT tidak masuk ke dalam paru paru. Pemberian makanan melalui selang NGT tidak boleh dilakukan sampai perawat yakin bahwa selang NGT tepat masuk ke dalam lambung.

Komposisi makanan yang diberikan melalui NGT tergantung pada kemampuan pasien mencerna dan menyerap sari makanan dan keperluan pasien akan sari makanan. Campuran makanan yang diberikan melalui NGT biasanya berupa campuran makanan komersial (siap pakai) dan dapat diperoleh pada apotik atau berupa campuran yang biasa dipakai dalam suatu rumah sakit dimana keduanya hanya dapat diberikan jika ada resep sesuai program medik. Frekwensi pemberian makanan dan jumlah makanan yang diberikan juga sesuai dengan yang terdapat pada program medik.

Pada orang dewasa jumlah makanan yang diberikan biasanya 300 500 cc dalam setiap kali pemberian. Standar larutan yang diberikan berisi 1 kalori per milimeter (1 cc) dari larutan protein, lemak, karbohidrat, mineral, atau vitamin dalam proporsi tertentu. Makanan yang sering diberikan biasanya susu, gula, telur dan minyak sayuran (Kozier, & Erb, 1983 hal 678).

Hal pertama yang dilakukan perawat ketika akan memberi makanan melalui NGT adalah memastikan bahwa letak selang NGT tepat dilambung. Kemudian memasukkan cairan berkisar 10 15 cc ke dalam selang nasogastrik. Lalu memasukkan campuran makan/makanan secara perlahan lahan. Makanan yang diberikan tidak boleh terlalu panas atau dingin tetapi sesuai dengan suhu kamar untuk mencegah iritasi mukosa lambung.

Hal penting lainnya yang perlu diperhatikan perawat adalah bahwa pemberian makan tidak dilakukan dengan tekanan tinggi karena dapat menyebabkan flatus dan refleks muntah. Berdasarkan alasan ini, biasanya perawat meletakkan ujung selang (tempat masuk makanan) setinggi satu kaki, di atas kepala pasien dan membiarkan cairan/campuran makanan masuk ke lambung secara lambat mengikuti gaya gravitasi. Setelah semua campuran makanan masuk ke lambung, perawat membilas selang nasogastrik dengan cara menginjeksi cairan (5 10 cc) dengan tekanan yang rendah.

Perawat bertanggung jawab dalam mengkaji kemungkinan komplikasi akibat pemasangan NGT (Taylor, dkk, 1989 haL 792), yaitu :

• Dehidrasi, diare dan kram pada usus. Gejala gejala ini sering timbul ketika campuran makanan yang digunakan dalam konsentrasi tinggi dan kandungan karbohidrat tinggi.

• Ditemukan glukosuria dan sering buang air kecil. Tanda ini dapat timbul karena campuran makanan yang diberikan mengandung karbohidrat tinggi.

• Mual. Rasa mual biasanya terjadi akibat pengosongan lambung yang lambat.

• Aspirasi campuran makanan. Hal ini merupakan komplikasi yang serius. Aspirasi dapat dicegah dengan mengatur pasien dalam posisi setengah duduk.

• Muntah. Muntah cenderung terjadi ketika makanan tidak meninggalkan lambung. Dalam kondisi ini, perawat dapat mengecek residu lambung dan mengkaji ulang jumlah campuran makanan yang diberikan.

Cara pemasangan NGT:

Cara	Rasional
1. Inspeksi keadaan rongga mulut dan rongga hidung pasien, gunakan sarung tangan bila perlu	Untuk melihat kebersihan mulut/hidung sebelum pemasangan NGT, disamping berguna untuk melihat kemungkinan obstruksi pada romngga hidung
2. Palpasi abdomen pasien	Hasil palpasi membantu untuk membandingkan keadaan abdomen sebelum dan sesudah pemasangan NGT
3. Periksa catatan keperawatan dan status pasien serta lembar catatan medik/pengobatan spt: rencana operasi	Pemasangan NGT boleh dilakukan sesuai program medik
4. Siapkan alat-alat: a. Selang NGT nomor 14, 16 atau ukuran yg lebih kecil untuk anak-anak b. siapkan jelly/lubricant. c. kertas tes pH d. sudip lidah e. penlight/senter f. syringe/alat suntik ukuran 50-100 cc g. plester yg tidak menyebabkan iritasi h. bengkok i. gelas untuk mengisi air j. tissue k. normal saline (Nacl 0.9 %) l. sarung tangan non steril dan steril
5. Jelaskan prosedur pemasangan pada pasien	Mencegah kesalahanpemasangan Pasien bekerjasama dengan perawat Mencegah kecemasan Pasien tidak akan mencabut NGT Mencegah pasien tidak mencabut NGT
6. cuci tangan dan pakai sarung tangan	Mencegah penyebaran infeksi silang (kuman)
7. Atur posisi pasien semi Fowler dengan bantal dibelakang bahu/ naikkan bagian kepala	Agar memudahkan pasien menelan dan mencegah iritasi pada saluran pencernaan
8. Siapkan alat alat yang diperlukan disamping tempat tidur dan pasang tirai	Memudahkan pemasangan NGT dan menjaga privacy
9. berdiri disamping kanan tempat tidur	Memudahkan pemasangan NGT
10. Taruh bengkok diatas dada dan berikan tissu pada pasien	Membantu mengeluarkan saliva (liur) akibat pernasangan NGT
11. Anjurkan pasien untulk rileks dan bernapas dengan salah satu hidung yang normal (fidak ada NGT), lalu lakukan aktivitas pada salah satu hidung yang aliran udaranya tinggi. (karena untuk mencegah ada/tidaknya obstruksi)	Memudahkan pemasangan NGT melalui hidung.
12.Ukur panjang NGT yang akan dimasukkan / dipasang - diukur dari ujung hidung ketelinga lalu ke prosesus xipodeus (bagian badan sternum) paling akhir atau ujung
13.Beri tanda pada panjang NGT yang sudah di ukur, dengan menggunakan plester	Menentukan secara pasti panjang NGT yang akan masuk dad hidung ke lambung
14.Siapkan plester dengan panjang 10 cm 2 buah	Untuk memfiksasi ujung luar NGT dengan hidung
15.Pasang dan beri lubricant sepanjang NGT yang akan dipasang ke lambung	Selang licin akan dapat mengurangi iritasi pada saat memasang NGT
16.Instruksikan pasien untuk mengekstensikan leher kebelakang, lalu masukkan secara perahan lahan melalui lubang hidung sampai pada panjang selang yang ditentukan telah	Memudahkan masuknya selang NGT melalui hidung dan memelihara agar jalan nafas hidung tetap terbuka
17. lanjutkan memasukkan tube NGT sepanjang rongga hidung. Jika merasakan agak tertahan, putarlah selang NGT dan jangan paksakan untuk dimasukkan	Meminimalkan ketidaknyamanan pemasangan NGT. Hambatan disebabkan oleh bagian posterior hidung, memasukkan dengan cara memutar dan sedikit menarik membantu masuknya ujung selang ke faring
18. Jika tetap ada hambatan, cabut NGT, anjurkan pasien istirahat, olesi kembali selang NGT dan masukkan kembali selang NGT pada hidung yang lain	Mengurangi resiko iritasi/ pendarahan, meminimalkan rasa tidak nyaman.
19. Lanjutkan memasang selang NGT sampai melewati nasofaring.Jika gagal : a. Hentikan pemasangan, suruh pasien rileks dan beri tissu (untuk menyerap liur) b. Jelaskan bahwa pasien harus menelan ketika selang masuk ke faring	Mengurangi kecemasan dan meminimalkan resiko iritasi pada faring
20. Setelah selang melewati nasofaring (3 4 cm) anjurkan pasien untuk menekuk leher dan anjurkan untuk menelan	Memperlancar masuknya selang
21. Jika setelah selesai memasang NGT sampai pada ujung yang telah ditentukan, anjurkan pasien rileks dan bernafas normal	Memberikan kenyamanan dan mengurangi rasa cemas pasien
22. Lakukan tes untuk mengetahui letak masuknya selang NGT. Ada 2 cara: a. injeksi 15 sampai 20 cc kedalam lambung dan pada saat bersamaan auskultasi daerah lambung b. masukkan ujung bagian luar selang NGT ke dalam mangkuk yang berisi air, bila ada gelembung udara berarti masuk ke paru paru dan jika tidak ada berarti selang masuk pada lambung.	Mengetahui secara pasti bahwa selang NGT tepat masuk ke lambung
23.Fiksasi selang dengan plester yang telah disediakan. Fiksasi sisa selang dengan menggunakan peniti ke pakaian pasien.	Agar kedudukan selang tetap paten

Prosedur Pencabutan NGT

Cara	Rasional
1 . Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT	Memeriksa dan menyediakan peralatan yang sesuai instruksi dokter dan menentukan urutan kerja
2. Jelaskan prosedur kepada klien	Penjelasan bertujuan agar dapat bekerja sama dengan klien
3. Siapkan pencatatan	Memberikan kemudahan dalam pelaksanaan tugas serta pertahankan akontabilitas
4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan	Mencegah penyebaran mikro organisme
5. Buka peniti selang dari pakaian klien secara hati hati.	Memudahkan dalarn pencabutan selang NGT
6. Tempatkan handuk diatas dada klien secara hati hati, buka plester dari hidung	Melindungi klien kontak langsung dengan sekresi gaster. Tissu diperlukan ketika klien membersihkan hidung saat pencabutan selang NGT
7. Instruksikan klien untuk menarik nafas dalam dan menahannya	Memudahkan perawat menarik selang NGT. Meminimalkan trauma dan ketidaknyamanan klien
8. Jepit selang dengan pinset secara hati hati dan cabutlah selang ketika pasien menahan nafas	Penjepitan mencegah keluarnya isi dalam selang
9. Tempatkan ujung selang ke dalarn kantong plastik	Mencegah terkontarninasi dengan mikro organisme
10. Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan	Memberikan rasa nyaman pada klien
11. Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan	Mencegah penyebaran mikro organisme
12. Catat hasil pencabutan selang	Dokumentasi keperawatan memper­tahankan aspek legal

Nutrisi parenteral

Dalam berbagai kasus, seorang pasien dapat memperoleh makanan langsung melalui aliran darah atau melalui jalan pintas sistem pencernaan.

a. Terapi Intravena

Untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit digunakan terapi intravena yaitu pemberian cairan natrium klorida (saline), amonium klorida dan dextrosa (5 20 %), Ringer laktat melalui pembuluh vena. Terapi ini biasanya diberikan pada proses kelahiran yang abnormal, pembedahan atau pasien dengan gastroenteritis. Selain itu, terapi ini dilakukan bila pasien tidak dapat mengkonsumsi makanan yang memadai secara enteral, seperti pada pasien kanker yang menjalani terapi intensif, luka bakar yang parah (derajat III atau IV), sepsis dan fraktur ganda.

Tujuan terapi ini untuk memenuhi kebutuhan kalori minimal dan diberikan kepada pasien selama 1 2 hari untuk mencegah kelaparan.

b. Nutrisi Parenteral Total

Nutrisi parenteral total (Total Parenteral Nutrition/TPN ) adalah suatu terapi yang kompleks dilakukan untuk memenuhi keperluan nutrisi pasien melalui rute intravena. Larutan yang digunakan dalam terapi ini adalah larutan hiperosmolar (konsentrasi tinggi). Keberhasilan terapi ini tergantung pada jenis makanan yang diresepkan, penanganan kateter intravena, perawatan luka insisi dan penanganan komplikasi sebagai akibat terapi ini (Grant, 1988).

Pemberian terapi nutrisi parenteral total bertujuan untuk memberikan kalori dalam jumlah yang terdiri dari protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral. Bahan makanan tersebut diberikan melalui pembuluh vena sentral yang memiliki aliran darah yang cepat, seperti : vena subclavia, vena jugularis atau pembuluh vena besar lainnya (Hui, 1985, hal 252).

Beberapa alasan dilakukannya terapi nutrisi parenteral total adalah pertama, organ tubuh secara langsung dapat menerima dan menggunakan kalori, asam amino, asam lemak esensial, vitamin dan mineral tanpa sisa. Kedua, saluran pencernaan dapat diistirahatkan. Ketiga, mempercepat proses pertumbuhan organ dan jaringan tubuh karena langsung memperoleh nutrisi dalam jumlah yang memadai. Keempat, TPN dapat menyebabkan peningkatan berat badan, menjadikan keseimbangan nitrogen positif, mempercepat penyembuhan luka serta sintesis hormon dan enzim.

Terapi ini hanya digunakan apabila masukan makanan secara enteral tidak memadai atau merupakan kontra indikasi. TPN tidak diberikan pada pasien yang saluran pencernaannya dapat berfungsi selama 7 sampai 10 hari, pada pasien yang masih dapat mencerna makanan dengan baik, pada pasien yang mengalami stress atau trauma. Terapi ini juga tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor yang telah mengalami metastasis (Grant, 1988).

EVALUASI

Kriteria hasil untuk pasien dengan masalah nutrisi tergantung pada diagnosa keperawatan. Beberapa kriteria yang dapat digunakan :

• Pasien dapat makan sendiri

• Kebutuhan energi pasien dapat terpenuhi

• Berat badan berkurang 2 kg dalam 14 hari (untuk pasien dengan obesitas)

• Berat badan naik 0,2 kg dalam 7 hari (untuk pasien dengan berat badan yang menurun)

• Pasien dapat makan tanpa keluhan mual dan muntah

• Komposisi bahan bahan nutrisi esensial dalam diet seimbang.

	TANDA DAN GEJALA
	NUTRISI MEMADAI	NUTRISI TAK MEMADAI
Penampilan (gambaran Umum)	Terjaga, berespon	Lemah, apatis, kaheksi
Gambaran khusus	Daya tahan tubuh baik, giat, tidur nyenyak, aktivitas kuat	Mudah lelah, tidak berenergi, tidak mudah terjaga, kelihatan lesu, apatis
Berat	Berat, tinggi dan pertumbuhan badan normal	Berat badan lebih atau berat badan kurang
Rambut	Mengkilap, berseri-seri, kuat, tidak merah, kulit kepala dan rambut sehat	Suram dan kusam, lemah, wama rambut jelek, merah, rambut tipis dan jarang-jarang
Muka (wajah)	Warna kulit tidak berubah : terlihat sehat, tidak bengkok	Kulit lebih hitam dipipi dan kulit tebal dibawah mata, edema pada wajah (wajah seperti bulan), wama kulit pucat
Mata	Bersinar terang, basah, tidak ada luka pada sudut kelopak mata, selaput basah dan sehat, wama merah muda, pembuluh darah tidak nampak	Selaput mata pucat, mata kering, kekuning kuningan disekitar mata, penglihatan kabur atau kornea mata mengecil
Bibir	Wama merah muda, lunak, basah, tidak bulat atau bengkok	Bengkok dan bulat, terjadi lesi disudut mulut atau belah atau bekas luka (stomatitis)
Lidah	Sangat merah, permukaan berbintik	Kelihatan bengkak, sangat merah atau merah tua, bengkak, berbintik, hypertrophy / atrophy
Gigi	Lurus, tidak berlapis, tidak berlubang, tidak sakit, bersih, bentuk rahangnya bagus	Berlubang, kelihatan ditambal (fluorosis), letak gigi tidak teratur, gigi hilang atau ompong
Kelenjar	Tidak ada pembesaran tyroid, muka tidak bengkak	Pembesaran tyroid, pembesaran kelenjar parotis
Kulit	Warna halus, kelembaban baik	Kasar, kering, terbelah, bengkak, pucat, zat wama kurang, bengkak dibawah kulit penyimpanan lemak di sekitar sendi (xanthomas), memar, petechia
Kuku	Keras, merah muda	Bentuk kuku seperti sendok, mudah rusak, pucat, tajam
Kerangka	Postur tubuh baik tidak cacat	Postur tubuh tidak baik, rusuk rusuk kecil, kaki besar atau bengkok, skapula utama, perubahan bentuk dada dan gerakan diafragma
Otot	Pergerakan baik, keras, bentuk baik, beberapa lemak dibawah kulit	Lemah, bentuk kurang baik, kurus, kurang pergerakan dan sulit berjalan
Extremitas	Tidak lemah	Lemah dan halus, ada edema
Abdomen	Rata (datar)	Bengkak

Untuk memudahkan perawat mengevaluasi pencapaian tujuan dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan tentang status nutrisi pasien, dapat digunakan tabel diatas yang menunjukkan perbedaan status nutrisi yang memadai dan tidak memadai.